Sananen amerikkalaisista terveysvakuutuksista

Ollessani nyt syksyllä Suomessa käymässä näytettiin eräänä iltana televisiossa ranskalaisten tekemä dokumentti USA:n sairas terveydenhuolto. Ohjelman insertti oli seuraava: "Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmä on maailman kallein - silti se ei toimi. 28 miljoonaa kansalaista on ilman sairausvakuutusta, eikä heillä ole varaa hoitaa terveyttään. Järjestelmä ei perustu sairaiden hoitoon vaan puhtaasti terveysalan yritysten voitontavoitteluun. Se tappaa potilaansa, sanoo asiantuntija." 

Ohjelmassa seurattiin läheltä muutamia USA:ssa asuvia henkilöitä ja perheitä, jotka kamppailivat hoitoon pääsyn, lääkkeiden hankinnan ja näihin liittyvien kustannusten kanssa. Ja kyllähän ohjelma antoi todella lohduttoman kuvan heidän tilanteistaan. Ehkä se haluttiin dokumentissa yleistää myös koko USA:n tilanteeksi, vaikka kyseessä on yli 330-miljoonainen monenkirjava kansa. Tästä dokumentista muistui mieleeni, että minulla on ollut tämä postausluonnos "hautumassa" jo varmastikin viisi vuotta. Postaus, jossa avaan edes pintaraapaisun verran amerikkalaista sairasvakuutusjärjestelmää ja oman vakuutuksemme toimintaperiaatetta. Tästä aiheesta sain muuten kysymyksiä taas tälläkin Suomi-visiitilläni eli aihe tuntuu kiinnostavan.

Urgent care, terveysaseman päivystys on käytettävissä vaikkapa äkillisen korvatulehduksen yhteydessä.

Erilaisia terveysvakuutuksia on satoja 

Wikipedian mukaan amerikkalaisia sairas- tai täkäläisittäin puhuttaessa terveysvakuutuksien tarjoajia on tällä hetkellä 50 eri vakuutusfirmaa. Lisäksi jokainen näistä tarjoaa erilaisia vakuutuksien alalajeja, joten vakuutusten kirjo on todella laaja. Yli 65-vuotiaille tarkoitettuja Medicare-vakuutuksia tarjoaa 12 eri vakuutusyhtiötä. Kun siis kerron joitakin esimerkkejä meidän terveysvakuutuksestamme, on aika varmaa, että jos otat kenet tahansa kaduntallaajan, hänellä tuskin sattuu olemaan juuri samanlaista vakuutusta meidän kanssamme. Jokaisessa vakuutuksessa on omat korvaavuutensa (mitä hoitoja ja tutkimuksia korvataan), omat omavastuurajansa ja kuulemani mukaan ainakin nämä omavastuuosuudet voivat vaihdella myös osavaltioittain. En siis todellakaan väitä olevani ekspertti näissä kaikissa vakuutuksissa. Meidän oma vakuutusopaskirjanenkin on yli 100-sivuinen, joten hallitsemista riittää siinäkin. 

Itse otettava selvää

Suomessa julkisen terveydenhuollon puolella kaikille potilaille kuuluu lähtökohtaisesti samat hoidot ja tutkimukset ja ne korvataan samansuuruisilla Kela-korvauksilla. Näin mutkia suoristaen totta kai. Täällä kiitos lukuisten erilaisten vakuutusten, kuvio ei toimi niin. Täällä on jokaisen vakuutuksenottajan omalla vastuulla ottaa selvää, mitä oma vakuutus korvaa ja millaiset omavastuuosuudet kuuluu missäkin tilanteessa maksaa. Ja vakuutuksissa todellakin on isoja eroja. Sekä niiden hinnoissa, että korvaavuuksissa.

Omana huomionani tästä on erityisen tärkeää ollut oman vakuutuksen verkostoon kuuluvien (in network) ja kuulumattomien (out of network) toimijoiden erottelu. Ei siis ole ollenkaan se ja sama, mihin terveyskeskukseen astelet. Vakuutus korvaa yleensä aina paremmin in network -toimijoiden tekemät hoidot ja tutkimukset. Lisäksi näissä tapauksissa useimmiten hoidon antava taho esim. terveyskeskus hoitaa laskutuksen suoraan vakuutusyhtiön kanssa, jolloin minun potilaana tarvitsee maksaa vain omavastuuosuuteni käynnistä. Verkoston ulkopuolisten toimijoiden kohdalla korvattavuus on yleensä heikompi ja potilas voi lisäksi joutua hoitamaan korvausasian vakuutusyhtiön kanssa itse ts. maksaa ensin koko summan ja lähettää jälkikäteen korvausvaatimus vakuutusyhtiölle.

Vakuutuksen verkostoon joko kuuluvia tai kuulumattomia toimijoita ovat siis kaikki: terveyskeskukset, sairaalat, lääkärit, fysioterapiakeskukset ja mikä minut yllätti alkuvuosina, myös paikalliset apteekit luokitellaan tällaisiin verkostoon kuuluviin ja kuulumattomiin apteekkeihin. Ei siis ole myöskään yksi ja sama, mistä apteekista lääkkeesi hankit. Yleiskatsauksen amerikkalaisesta apteekista ja lääkkeiden hintakirjosta kirjoitin oman postauksensa jo neljä vuotta sitten. Ja jotta ei olisi liian yksinkertaista, tämä oman vakuutuksesi verkostoon kuuluva "sairaanhoitopiiri" ei siis mene mitenkään maantieteellisesti alueittain, vaan vierekkäin voivat olla terveysasemat, joista toinen kuuluu sairasvakuutuksesi verkostoon ja toinen ei. Voit siis asua terveyskeskuksen A naapurissa, mutta sitä sinun ei kannata kustannussyistä käyttää, vaan ajaa pidemmälle terveyskeskukseen B.

Hintoja

No mitä tämä lysti sitten maksaa? USA:ssa on hyvin tyypillistä, että työpaikat tarjoavat yhtenä työsuhde-etuna terveysvakuutuksen joko osittain tai kokonaan työntekijöilleen ja jotkut tarjoavat vakuutuksen myös heidän perheenjäsenilleen. Me olemme siinä onnellisessa asemassa, että ukkokullan työnantaja kattaa meidän molempien terveysvakuutuskuluista ison osan. Niinpä meidän maksamat osuudet kuukaudessa eivät ole missään nimessä suoria kertomaan paikallisten vakuutuksien hintaluokasta (lue: kalleudesta). Me maksamme itse terveysvakuutuksestamme muutaman satasen kuukaudessa, mutta esimerkiksi kolmihenkinen perhe, jolle työnantaja ei korvaa vakuutusta, voi joutua helposti maksamaan kuukaudessa 2 000 dollaria tai ylikin terveysvakuutuksistaan.

Kuukausittaisen perusmaksun lisäksi maksamme jokaisesta lääkärikäynnistä pienen omavastuuosuuden. Yleislääkärillä (omalääkärillä) käynnin omavastuu on meidän tapauksessa 20 dollaria/käynti, erikoislääkärin 30. Päivystyskäynnistä (urgent care) napsahtaa myöskin 30 dollarin omavastuumaksu ja sairaalan päivystyksen (henkeä uhkaavat tapaukset, emergency room) käytöstä 250 dollaria. 

Nämä kaikki maksut kerryttävät vuoden aikana kokonaissummaa ja kun tietty raja ylittyy, sen jälkeen kustannukset korvataan 100 %. Meidän vakuutuksessamme yksittäisen henkilön maksimimaksu vuodessa on 2 000 dollaria ja perheen 5 000 dollaria. Mutta jos käytät verkoston ulkopuolisia toimijoita, nuo rajat ovat 5 000 dollaria yksityishenkilölle ja 10 000 dollaria perheelle. Vuonna 2018 minulla tuli sen verran useita tutkimuksia ja lääkärikäyntejä, että ylitin tuon maksukaton jo muistaakseni kesäkuussa ja loppuvuodesta lääkärikäynnit olivatkin sitten ilmaisia. Tänä vuonna maksukertymäni näin syyskuun lopussa näyttää tälle:

Olen siis itse maksanut reilut 1 600 dollaria ja vakuutus on korvannut yli 13 500 dollaria. Tässä isohkoa itsemaksamaani summaa on kasvattanut verkoston ulkopuolinen fysioterapeutti, jota tietoisesti polveni kuntoutukseen päätin käyttää. Näiden fysioterapialaskujen tapauksessa minun oli ensin maksettava 800 dollaria omavastuuta, jonka ylittävästä osuudesta vakuutuksemme sitten kattoi 70 % (korvausprosentti on alempi, koska kyseessä verkoston ulkopuolinen toimija). Jos olisin valinnut verkostoon kuuluvan fysioterapeutin, olisin maksanut vain 20 dollaria/hoitokerta.

Tämän kuuden Kaliforniassa asutun vuoden aikana minulle on käynyt selväksi, että meidän sairasvakuutuksemme on kuitenkin todella hyvä. Toki vieläkin parempia tiedän olevan olemassa. Olen kuullut tuttujen ja puolittujen tarinoita huikeista terveydenhoitomaksuista, koska heidän vakuutus ei ole korvannut osaa kuluista tai jonkin tietyn toimenpiteen kuluja ollenkaan. Eikä se ole lainkaan poikkeavaa, että jotkut perheet ajautuvat jopa konkurssiin kalliiden hoitokulujen vuoksi. Toinen vaihtoehto on jättää vaiva tai sairaus hoidattamatta.

Onko terveydenhuolto USA:ssa raakaa bisnestä?

Kuten alussa mainitun ranskalaisdokumentin insertissäkin vihjaistiin, USA:n terveysala on yritysten tekemää bisnestä. Mutta onko se kuinka raakaa ja ylihinnoiteltua, siitä saa jokainen tehdä omat tutkintansa ja johtopäätelmänsä. Tässä alla joitakin hinnoitteluesimerkkejä omalle kohdalleni osuneista tutkimuksista eli nämä ovat terveyskeskuksen, sairaalan tai apteekin vakuutusyhtiölle lähettämiä laskuja. Näistä kaikista olen itse maksanut siis yhteensä nolla dollaria, poikkeuksena korvatipat, joista maksoin omavastuun 10 dollaria.

Polven magneettikuvat: 1 230 dollaria 

Polven röntgenkuvat: 200 dollaria

Allergiatesti: 1 200 - 1 300 dollaria

Rintakehän tietokonetomografiakuvaus (CT scan): 930 dollaria

D-vitamiinin verikoemittaus: 120 dollaria

Poskionteloiden kuvaus nenästä työnnettävällä kameralla: 900 dollaria

Korvatipat apteekista 300 dollaria. 

Lisäksi minulle kerrotun mukaan vuosittainen perustarkastus nenä-, korva- ja kurkkulääkärillä on maksanut vakuutusyhtiölle 850 dollaria. Samoin peruslaboratoriotutkimukset voivat olla yli 500 dollaria ja päivystyksessä käynti, jolla ei vielä tehdä edes kummoisia tutkimuksia, voi maksaa 6 000 dollaria. Munuaiskivien hoito tutkimuksineen maksaa kuulemma 35 000 dollaria ja vuorokausi sairaalassa tavallisella osastolla 20 000 dollaria. On siis todellakin väliä, mitä oma vakuutuksesi kattaa vai kattaako ollenkaan!

Lopuksi vielä yksi toimintatapa, joka on mielestäni vähän erikoinen. Tapaus sattui ystäväperheellemme:

Hintaneuvottelut

Ystäväperheestämme yksi perheenjäsen joutui täällä Yhdysvalloissa selkäleikkaukseen. Operoiva sairaala lähetti ensimmäisen kustannusarvion leikkauksesta vakuutusyhtiölle. Summa oli 500 000 dollaria. Kyllä, siis puoli miljoonaa! Tähän kuitenkin vakuutusyhtiö oli vastannut, etteivät he moiseen summaan suostu ja näin sairaala ja vakuutusyhtiö aloittivat keskinäiset neuvottelut lopullisesta summasta. Tälle perheelle ei sitten loppukädessä selvinnyt, mikä neuvoteltu hinta selkäleikkaukselle oli. Vakuutusyhtiön lähettämässä kustannusyhteenvedossa summa oli edelleen se puoli miljoonaa. Perheen isä kysyi tapauksesta vakuutusekspertiltä. Tämä oli sanonut, että mitä todennäköisimmin neuvotteluissa on kuitenkin päädytty edullisempaan summaan.

Tällainen hintojen neuvottelu kuulosti minusta aivan kummalliselle ja toki osoittaa vain sen, etten vielä näin kuudessakaan vuodessa tunne paikallisten terveysvakuutusten ja niihin liittyvien maksujen kaikkia koukeroita. Osansa toki selittää sekin, ettemme ole joutuneet näitä palveluita täällä onneksi kovin usein käyttämään. 

Seuraavassa postauksessa minun olisi tarkoitus kirjoittaa vähän enemmän omakohtaisia kokemuksia, miten itse koen paikallisen terveydenhuollon ja terveysvakuutuksemme. Siihen asti sanon teille hei, se on yhtä kuin hello, hi ja halipatsuippa!