Miten olen itse kokenut amerikkalaisen terveydenhuollon ja terveysvakuutuksemme

No niin, viime postauksessa kerroin teille pientä pintaraapaisua amerikkalaisista terveysvakuutuksista noin yleensä ja hiukan oman terveysvakuutuksemme toimintaperiaatteista. Nyt seuraa se lupaamani jälkimmäinen osa eli miten olen itse kokenut amerikkalaisen terveydenhuollon ja oman terveysvakuutuksemme. En pidättele teitä jännityksessä yhtään pidempään, vaan räjäytän potin heti alkuun: olen ollut pääsääntöisesti erittäin tyytyväinen. Sudenkuoppiakin toki on ja niistä postauksen loppupuolella.

Ja heti tähän alkuun jälleen muistutus, että nämä esiintuomani kokemukset perustuvat vain oman vakuutuksemme piiriin kuuluviin omavastuisiin, hoito- ja tutkimuslaitoksiin, heidän hinnoitteluperiaatteisiin ja käytänteisiin. Käytännöt ja hinnoittelut ovat tässä maassa kirjavia, joten omat kokemukseni eivät kuvaa koko USA:n tai kaikkien täällä asuvien tilannetta.

USA:ssa hoidetaan terveyttä

USA:ssa puhutaan ensinnäkin terveysvakuutuksista (health insurance), ei sairausvakuutuksista kuten Suomessa. Olenkin ajatellut, että totta, mielestäni USA:ssa hoidetaan hyvin terveyttä. Tämä näkyy ainakin omassa vakuutuksessamme niin, että kaikki ns. ennaltaehkäisevä hoito (preventive care) korvataan vakuutuksesta 100 %. Näihin kuuluvat esimerkiksi omalääkärin tekemä terveystarkastus perusverikokeineen, influenssarokote ja minulla naisena mammografiatutkimus. Nämä kaikki siis maksutta kerran vuodessa. On hyvä olla perillä omien veriarvojen kehittymisestä ihan vuosittain ja varsinkin tähän mammografiatutkimuksen mahdollisuuteen täällä olen ollut mielettömän tyytyväinen, onhan suvussanikin tälle vakavia riskitekijöitä. Olenkin usein miettinyt, pääsisinkö Suomessa näin usein mammografiatutkimukseen? Luulen, että en.

Lisäksi erilaiset rokotteet kuuluvat vakuutuksemme piiriin kattavasti ja ilmaiseksi. Influenssarokotteet ovat tosiaan ilmaisia, samoin paljon lentomatkustavana olen toisinaan ottanut pneumokokkirokotteen, ilmaiseksi senkin. (Ihan mielenkiinnosta vertasin: Suomessa Terveystalon hinnat influenssarokotteelle vuonna 2020 on yli 40 euroa ja pneumokokkirokotteelle tarjoushinta 113 euroa, mutta toki jotkut saavat näitä rokotuksia ilmaiseksi Suomessakin joko riskiryhmäläisenä tai työterveyshuollon kautta.) Myös useat ennen eksoottisempaa ulkomaanmatkaa tarvitut rokotukset ovat menneet ennaltaehkäisevinä toimenpiteinä 100 % vakuutuksemme korvattaviksi, vaikka kyseessä on siis ollut vapaa-ajan matkoja. Muutoinkin ulkomaan matkoilla akuuteista lääkärikäynneistä syntyneet kustannukset ovat menneet sitten jälkikäteen vakuutuksemme piikkiin melko kivuttomasti. Huvituin aikoinaan hieman, että jopa perulaisessa hotellihuoneessa paikallisen lääkärin repäisemälle ruutupaperinpalalle kirjoittamat "kuitti" ja "resepti" katsottiin vakuutusyhtiössämme asiallisiksi dokumenteiksi ja kustannukset korvattiin.

Näiden ennaltaehkäisevien toimenpiteiden ohessa en malta olla mainitsematta vielä erillistä hammashoidon vakuutusta, joka on siis oma maailmansa vielä sekin. Meidän vakuutuksemme kattaa hampaiden puhdistuksen ja tarkistuksen 6 kk välein sekä röntgenkuvat kerran vuodessa. Nämäkin katsotaan siis ennaltaehkäiseviksi hoidoiksi ja korvataan asiakkaalle 100 %.

Ajatukseni tosiaan on, että täällä satsataan aktiivisesti terveyden ylläpitoon ja pyritään näillä vuosittaisilla tarkastuksilla puuttumaan terveydessä havaittaviin poikkeamiin jo varhaisessa vaiheessa.

Pala suklaata päivässä pitää lääkärin loitolla. Vai miten se meni? Kerranhan minulle on lääkäri täällä määrännyt karkkikuurin, niin uskomattomalta kuin se kuulostaakin!

Laaja kirjo korvattavia tutkimuksia ja hoitoja 

Olen myös ollut tyytyväinen, että meidän vakuutuksemme kattaa 100 % monista erilaisista tutkimusmuodoista, esimerkiksi ne viime postauksessa jo mainitsemani röntgen-, magneetti- ja tietokonetomografiakuvaukset. Kaikissa vakuutuksissa näiden hoitojen 100 % korvaavuutta ei ole (palaan tähän postauksessani myöhemmin).

Mielenkiintoista terveysvakuutuksessamme on myös ollut, että se korvaa länsimaisen lääketieteen lisäksi muitakin hoitomuotoja kuten esim. akupunktiota ja jopa homeopatiaa. Akupunktiohoitoja olenkin käyttänyt vakuutuksemme piikkiin ja jos muistatte, niin ensimmäisellä kerralla jouduinkin sen yllätyskuppauksen "uhriksi", hahah. Myös kiropraktiikka kuuluu vakuutuksessamme korvauksen piiriin. Akupunktio-, fysioterapia- ja kiropraktiahoitoihin on kuitenkin jokaiseen se 20 dollarin omavastuu hoitokäyntiä kohden. En pidä omavastuuosuutta kuitenkaan pahana, sillä yhdestä fysioterapiakäynnistä voi täällä helposti lähteä minimissään 150 - 200 dollarin lasku vakuutusyhtiölle, eli tässäkin hinnat huitelevat eri luokissa kuin Suomessa. Kun käytin vakuutuksemme verkoston ulkopuolista fysioterapeuttia, hän laskutti minulta n. 170 dollaria/kerta. 

Myös esimerkiksi sukupuolenvaihdosleikkausta näytettiin vakuutuksemme kautta korvattavan isoilla summilla ottaen huomioon operaatioiden kalleuden, joskaan itse en ole ajatellut sellaista kohtaa terveyssvakuutuksestamme hyödyntää. Mutta tällaisena irrallisena huomiona tämäkin. 

Sitten yksi erikoisuus lisää:

Ei aina lähetettä

Muistini mukaan Suomessa kuvio toimi ainakin vielä yli kuusi vuotta sitten niin, että saadaksesi fysioterapiakäynnit Kela-korvauksen piiriin, piti sinulla olla siihen lääkärin lähete. Täällä en tarvitse lähetettä fysioterapiaan, vaan voin aloittaa hoitokuurin käytännössä itse milloin tahansa ja silti se menee vakuutuksen korvattavaksi. Muistaakseni vakuutuksemme sallima vuosiraja fysioterapiakäynneissä oli 20 hoitokäyntiä/vuosi. 

Myöskään erikoislääkärille päästäkseni en tarvitse välttämättä yleislääkärin lähetettä. Ja silti käynti korvataan omavastuuosuutta (30 dollaria) lukuunottamatta. Useinhan käytäntö kuitenkin menee niin, että yleislääkäri katsoo erikoislääkärin tarpeen. Mutta pari kolme kertaa näiden vuosien aikana olen itse varannut ajan erikoislääkärille suoraan, ilman tätä ensin tehtävää lisämutkaa yleislääkärillä. Oma suppea kokemukseni muuten on, että täällä yleislääkärit eivät tee yhtä monipuolisia toimenpiteitä kuin vaikkapa terveyskeskuslääkärit Suomessa. Yhtenä esimerkkinä kortisonipiikin pistäminen. Suomessa olen saanut sen työterveydessä yleislääkäriltä, täällä siihen olisi tarvittu erikoislääkärin vastaanottoaika, edes päivystyksessä ei piikkiä kukaan suostunut laittamaan.

Tämä ilman lähetetettä erikoislääkärin tai fysioterapian käyttäminen on entisestään nopeuttanut tutkimusten ja hoidon saantia, mistä pääsenkin aasinsiltana seuraavaan:

Nopeus

Välillä olen ollut suorastaan ällikällä lyöty, kuinka nopeasti täällä olen päässyt erilaisiin tutkimuksiin ja saanut hoitoa! Ero on ollut radikaali varsinkin, kun samaan aikaan saan seurata sukulaisteni takkuista pääsyä hoitoihin ja tutkimuksiin Suomessa. Heillä hoitotakuuajat vain paukkuvat yli ja tätä tapahtui siis jo ennen koronaa. Olenkin mielessäni kiteyttänyt, että potilaalle hoito Suomessa on hidasta ja halpaa, USA:ssa nopeaa ja kallista, mutta molemmissa varmastikin yhtä hyvää. (Tästä mutkat suoriksi vertauksestani ei sitten kannata pahoittaa mieltänsä.) 

Yksi esimerkki nopeasta tutkimukseen pääsystä oli mm. seuraava: Sain lähetteen rintakehän tomografiakuvaukseen ja lääkärini neuvoi minulle reitin kyseisen kuvantamispalveluiden ajanvaraustiskille terveysaseman sisällä. Menin ohjeiden mukaan kerrosta alemmaksi ja esitin tiskillä asiani. Olisin saanut kuvausajan samalle iltapäivälle, mutta koska kuvat piti ottaa paastottuna ja tyhjin vatsoin ja olin ennättänyt tietenkin jo syömään, ei saman päivän aika sopinut. Seuraavana aamuna oli vapaana useita aikoja, joista sitten sain itse valita sopivimman. Olin aivan, että wow! Itsehän olin varautunut, että tällaiseen kuvaukseen joudun varmasti jonottamaan hyvinkin viikkoja. 

Ainoat pidemmät odotusajat kohdallani ovat olleet 1,5 - 2 viikkoa Sport Medicine -osaston ortopedille, dermatologille taisi jonotettavaa olla myös parisen viikkoa. Sen sijaan terveysaseman omiin fysioterapiapalveluihin oli yli kolmen kuukauden jono, jolloin lääkärinikin totesi, että mene toisaalle, niin saat apua nopeammin ulkopuoliselta. Tässäkin olisi sitten ollut vielä valittavissa verkostoon kuuluva fysioterapeutti (edullisempi), mutta valitsin tietoisesti verkoston ulkopuolisen, kuten on tullut jo mainittua. Miksi näin? Koska hän oli erikoistunut juuri minun vaivaani, saanut erinomaiset palautteet ja sain vastaanottoajan heti!

Ennen lupaamiani sudenkuoppia vielä yksi mielestäni erikoinen juttu:

Erilaiset järjestelmät ja lääkärien arviointi

Erilaisia järjestelmiä on tietenkin joutunut näissä yhteyksissä opettelemaan ison liudan ja niihin kaikkiin on totta kai omat tunnuksensa. On vakuutusyhtiön tarjoama terveysvakuutuskohtainen portaali, oman terveysaseman ajanvarausportaali ja sitten meillä on vielä ekstrana käytössä eräänlainen näiden yhdistelmä. Täällä kolmannessa järjestelmässä voit esimerkiksi etsiä eri tutkimuksien hinta-arvioita etukäteen ja tutustua erilaisiin terveyden infopaketteihin. Lisäksi voit etsiä itsellesi vaikkapa uutta fysioterapeuttia tai lääkäriä, sillä järjestelmä kertoo, mitkä toimijat kuuluvat verkostoosi, ketkä ottavat uusia asiakkaita tällä hetkellä vastaan ja mitkä ovat heidän erikoistumisalueensa (siis että ortopedi on vaikkapa erikoistunut juuri nilkan alueen vammoihin). Samoin tästä järjestelmästä löytyy lääkäreiden arvostelupaneeli! Potilaat ovat siis voineet antaa kokemuksiensa perusteella lääkäreille arvostelun 1 - 5 tähteä ja kirjoittaa sanallisen palautteen. Mielestäni tämä arviointijärjestelmä on ollut kaikessa avoimuudessaan aika erikoinen, mutta ehdottomasti erinomainen ja hyödyllinen juttu. Tällainen tietenkin mahdollistaa eräänlaisen lääkärishoppailun, voit valita kenen hoitoon ja tutkittavaksi "suostut" menemään.

Upea kukinto kaktuksessa. Kukan halkaisija on yli 10 cm!

No, mikään systeemihän ei kokonaisuudessaan ole puutteeton, joten lopultakin sitten niihin tähän mennessä oppimiini sudenkuoppiin:

Sudenkuoppia

1) Hintojen epämääräisyys etukäteen

Toisinaan tietyn toimenpiteen hintaa on hankala potilaana tietää etukäteen. Minulle on onneksi käynyt muutaman kerran niin, että esimerkiksi lääkäri on sanonut, että laittaisin sinut seuraavaksi magneettikuvaukseen, mutta sen hinta on x dollaria, haluatko että tutkimus kuitenkin tehdään vai tarkistatko korvausasian ensin vakuutusyhtiöltäsi. Eli tässä kohtaa minua on varoiteltu, että maksettavaa voi tulla, jos vakuutus ei sitä korvaa. Huomioitavaa on, että lääkärit eivät yleensä hallitse potilaidensa monenkirjavien vakuutusten sisältöä, vaan potilaan pitää tietää tai selvittää korvaavuus itse.

Silloinhan ei huolta tietenkään ole, jos tiedät vaikkapa entuudestaan, että ko. toimenpide menee vakuutuksesi piikkiin. Vakuutusehdot voivat kuitenkin aina muuttua, joten tarkkana saa olla. Kerran minulla on jäänyt hiukan isomman toimenpiteen hinta tietämättä. Siihen kuului monta osa-aluetta. Oli tuttu terveysasema, mutta uusina mm. nukutus, heräämön käyttö ja uusi lääkäri. Sain puhelinnumeron mistä selvittää hintaa. Koskaan minulle ei sitä kokonaishintaa lopulta kerrottu. Sain ainoastaan tiedon, että jokainen osa-alue tai toimija kuuluu vakuutukseni verkostoon. No, omavastuuksi jäi lopulta hiukan yli 300 dollaria, joten emme onneksi menneet siitä vararikkoon.

Jokainen terveysasema tai sairaala myös hinnoittelee eri tutkimukset ja hoidot omalla tavallaan. Kun viime postauksessa kerroin, että minun magneettikuvistani lähti 1 230 dollarin lasku vakuutusyhtiölle, kävi yhdelle kanssasisarelleni Piilaaksossa niin, ettei magneettikuvaus kuulunutkaan hänen vakuutuksessaan korvattavien piiriin ja hän sai 2 000 dollarin laskun kotiinsa toimenpiteen jälkeen. Hinnoissakin on siis eroja.

2) Yllätyksenä verkostoon kuulumaton osa-alue tai toimija

Tämä! Tämä on yksi kompastuskivi tai jopa ansa, jossa pitää olla tarkkana. Kerron tämän parin esimerkin kautta:

Samassa terveyskeskuksessa ja samanlaisella terveysvakuutuksella minun kanssani eräälle naiselle kävi yllätys. Nainen oli määrätty leikkaukseen. Hän oletti, että koska leikkaus tehdään hänen tutussa terveysasemassa, kuuluvat leikkauksen kaikki osa-alueet automaattisesti vakuutuksen verkoston piiriin. Näin ei kuitenkaan ollut. Jokaisesta osa-alueesta, mm. leikkaussalin käytöstä, laskutetaan erikseen ja leikkaava lääkäripä ei kuulunutkaan vakuutuksen verkostoon. Näin ollen nainen joutui maksamaan ison laskun tästä verkoston ulkopuolisesta toimijasta.

Samoin ystäväni kommentoi edeltävään postaukseeni oman tapauksensa. Lääkäri määräsi hänet verikokeisiin ja ystäväni meni oman terveysasemansa laboratorioon. Kuinka ollakaan, tämä laboratorio terveysaseman sisällä ei kuulunutkaan hänen vakuutuksensa piiriin ja verikokeet tulivat maksamaan hänelle 2 000 dollaria! Eli hänen tapauksessaan terveysasema ja lääkäri kuuluivat vakuutuksen verkostoon, mutta terveysaseman sisäinen laboratorio ei.

Onneksi näitä varoittavia esimerkkejä on tosiaan kuullut, kun ei kai näistä muuten osaisi Erkkikään ottaa selvää!

3) Vakuutusyhtiön tietoinen rahastaminen

No sitten vielä yksi sudenkuoppa on vakuutusyhtiöiden tietoinen rahastaminen. Tätä olen kuullut eritoten yksityisten hammaslääkärikeskusten harrastavan. Varsinkin, jos potilaalla on hyvä ja kattava vakuutus, niin potilaalle suorastaan keksitään erilaisia hoitotoimenpiteitä suoritettaviksi. Yritetään siis teetättää ja keplotella turhanpäiväisiä hoitoja vain saadakseen rahat pois vakuutusyhtiöltä. Voidaan esimerkiksi löytää muka röykkiö paikkausta vaativia hampaita tai muuta mukavaa. Näissä tapauksissa ihmiset usein kääntyvät toisen hammäslääkärin puoleen ja hakevat ns. second opinion eli toisen mielipiteen. Monethan sitten vaihtavat hammalääkäriasemaansa kokonaan, jos tällaista rahastamisen makua esiintyy.

Itse olen kerran pyytänyt toisen mielipiteen erään pitkäkestoisen lääkkeen käyttämisestä. Sain mielipiteen maksutta vakuutuksemme kautta. Lähetin tietoni ja tapauskohtaisen kysymykseni netissä, minkä jälkeen minulle soitettiin ja kysyttiin lisätietoja. Muistaakseni aikaa meni pari viikkoa, jonka jälkeen kotiin tupsahti todella kattava, kymmenien sivujen selvitys ja heidän ehdotuksensa etenemisessä. Koin palvelun kyllä tosi hyväksi, koska se todella toi vähän eri näkökulmaa tilanteeseeni. Lopulta etenin tämän toisen mielipiteen suosituksen mukaan.

Summa summarum

Kyllähän nämä siis melkoisen kimurantteja juttuja ovat ja aina näissä tuntuu oppivan uutta. Niin kävi kuulkaas minulle ihan tällä viikollakin. Olkoon tämä vielä pieni loppukevennys pitkään postaukseen:

Joillekin etnisille kansanryhmille on äärimmäisen tärkeää saada tyttölapsille korvakorut jo hyvin nuorena, eikä korujen poistaminen tulee kyseeseen edes erikoistilanteissa. Tämän opin edellisessä työpaikassani. Nyt yksi perheenäiti kyseli somessa, että missä voisi Covidin aikaan turvallisesti saada reiät lapsen korviin, kun perinteiset rei'ittämispaikat ovat vielä kiinni. Hän sai useita vastauksia, että paikalliset lastenlääkärit tekevät korvareikiä! Yksi äideistä oli kuulemma maksanut tästä 75 dollaria korvakoruineen. Että aika moninaiset palvelut on paikallisilla lääkäriasemilla, täytyy myöntää.

Huh huh, olipa tämä urakka kirjoittaa! Taputus sinunkin olallesi, jos jaksoit lukea tänne asti. Viime postauksen tiimoilta jälleen eräs lukijani oikein toivoi pidempiä postauksia ja nyt sellainen tuli. Onhan näitä asioita laittanut itselleen ylös jo monta vuotta, joten asiaa tuntui riittävän. Toivon mukaan koit tekstin kuitenkin mielenkiintoiseksi ja kerro ihmeessä, yllättikö jokin kohta erityisesti! Nyt sanon teille hei, se on yhtä kuin hello, hi ja halipatsuippa!