Miten olen itse kokenut amerikkalaisen terveydenhuollon ja terveysvakuutuksemme

No niin, viime postauksessa kerroin teille pientä pintaraapaisua amerikkalaisista terveysvakuutuksista noin yleensä ja hiukan oman terveysvakuutuksemme toimintaperiaatteista. Nyt seuraa se lupaamani jälkimmäinen osa eli miten olen itse kokenut amerikkalaisen terveydenhuollon ja oman terveysvakuutuksemme. En pidättele teitä jännityksessä yhtään pidempään, vaan räjäytän potin heti alkuun: olen ollut pääsääntöisesti erittäin tyytyväinen. Sudenkuoppiakin toki on ja niistä postauksen loppupuolella.

Ja heti tähän alkuun jälleen muistutus, että nämä esiintuomani kokemukset perustuvat vain oman vakuutuksemme piiriin kuuluviin omavastuisiin, hoito- ja tutkimuslaitoksiin, heidän hinnoitteluperiaatteisiin ja käytänteisiin. Käytännöt ja hinnoittelut ovat tässä maassa kirjavia, joten omat kokemukseni eivät kuvaa koko USA:n tai kaikkien täällä asuvien tilannetta.

USA:ssa hoidetaan terveyttä

USA:ssa puhutaan ensinnäkin terveysvakuutuksista (health insurance), ei sairausvakuutuksista kuten Suomessa. Olenkin ajatellut, että totta, mielestäni USA:ssa hoidetaan hyvin terveyttä. Tämä näkyy ainakin omassa vakuutuksessamme niin, että kaikki ns. ennaltaehkäisevä hoito (preventive care) korvataan vakuutuksesta 100 %. Näihin kuuluvat esimerkiksi omalääkärin tekemä terveystarkastus perusverikokeineen, influenssarokote ja minulla naisena mammografiatutkimus. Nämä kaikki siis maksutta kerran vuodessa. On hyvä olla perillä omien veriarvojen kehittymisestä ihan vuosittain ja varsinkin tähän mammografiatutkimuksen mahdollisuuteen täällä olen ollut mielettömän tyytyväinen, onhan suvussanikin tälle vakavia riskitekijöitä. Olenkin usein miettinyt, pääsisinkö Suomessa näin usein mammografiatutkimukseen? Luulen, että en.

Lisäksi erilaiset rokotteet kuuluvat vakuutuksemme piiriin kattavasti ja ilmaiseksi. Influenssarokotteet ovat tosiaan ilmaisia, samoin paljon lentomatkustavana olen toisinaan ottanut pneumokokkirokotteen, ilmaiseksi senkin. (Ihan mielenkiinnosta vertasin: Suomessa Terveystalon hinnat influenssarokotteelle vuonna 2020 on yli 40 euroa ja pneumokokkirokotteelle tarjoushinta 113 euroa, mutta toki jotkut saavat näitä rokotuksia ilmaiseksi Suomessakin joko riskiryhmäläisenä tai työterveyshuollon kautta.) Myös useat ennen eksoottisempaa ulkomaanmatkaa tarvitut rokotukset ovat menneet ennaltaehkäisevinä toimenpiteinä 100 % vakuutuksemme korvattaviksi, vaikka kyseessä on siis ollut vapaa-ajan matkoja. Muutoinkin ulkomaan matkoilla akuuteista lääkärikäynneistä syntyneet kustannukset ovat menneet sitten jälkikäteen vakuutuksemme piikkiin melko kivuttomasti. Huvituin aikoinaan hieman, että jopa perulaisessa hotellihuoneessa paikallisen lääkärin repäisemälle ruutupaperinpalalle kirjoittamat "kuitti" ja "resepti" katsottiin vakuutusyhtiössämme asiallisiksi dokumenteiksi ja kustannukset korvattiin.

Näiden ennaltaehkäisevien toimenpiteiden ohessa en malta olla mainitsematta vielä erillistä hammashoidon vakuutusta, joka on siis oma maailmansa vielä sekin. Meidän vakuutuksemme kattaa hampaiden puhdistuksen ja tarkistuksen 6 kk välein sekä röntgenkuvat kerran vuodessa. Nämäkin katsotaan siis ennaltaehkäiseviksi hoidoiksi ja korvataan asiakkaalle 100 %.

Ajatukseni tosiaan on, että täällä satsataan aktiivisesti terveyden ylläpitoon ja pyritään näillä vuosittaisilla tarkastuksilla puuttumaan terveydessä havaittaviin poikkeamiin jo varhaisessa vaiheessa.

Pala suklaata päivässä pitää lääkärin loitolla. Vai miten se meni? Kerranhan minulle on lääkäri täällä määrännyt karkkikuurin, niin uskomattomalta kuin se kuulostaakin!

Laaja kirjo korvattavia tutkimuksia ja hoitoja 

Olen myös ollut tyytyväinen, että meidän vakuutuksemme kattaa 100 % monista erilaisista tutkimusmuodoista, esimerkiksi ne viime postauksessa jo mainitsemani röntgen-, magneetti- ja tietokonetomografiakuvaukset. Kaikissa vakuutuksissa näiden hoitojen 100 % korvaavuutta ei ole (palaan tähän postauksessani myöhemmin).

Mielenkiintoista terveysvakuutuksessamme on myös ollut, että se korvaa länsimaisen lääketieteen lisäksi muitakin hoitomuotoja kuten esim. akupunktiota ja jopa homeopatiaa. Akupunktiohoitoja olenkin käyttänyt vakuutuksemme piikkiin ja jos muistatte, niin ensimmäisellä kerralla jouduinkin sen yllätyskuppauksen "uhriksi", hahah. Myös kiropraktiikka kuuluu vakuutuksessamme korvauksen piiriin. Akupunktio-, fysioterapia- ja kiropraktiahoitoihin on kuitenkin jokaiseen se 20 dollarin omavastuu hoitokäyntiä kohden. En pidä omavastuuosuutta kuitenkaan pahana, sillä yhdestä fysioterapiakäynnistä voi täällä helposti lähteä minimissään 150 - 200 dollarin lasku vakuutusyhtiölle, eli tässäkin hinnat huitelevat eri luokissa kuin Suomessa. Kun käytin vakuutuksemme verkoston ulkopuolista fysioterapeuttia, hän laskutti minulta n. 170 dollaria/kerta. 

Myös esimerkiksi sukupuolenvaihdosleikkausta näytettiin vakuutuksemme kautta korvattavan isoilla summilla ottaen huomioon operaatioiden kalleuden, joskaan itse en ole ajatellut sellaista kohtaa terveyssvakuutuksestamme hyödyntää. Mutta tällaisena irrallisena huomiona tämäkin. 

Sitten yksi erikoisuus lisää:

Ei aina lähetettä

Muistini mukaan Suomessa kuvio toimi ainakin vielä yli kuusi vuotta sitten niin, että saadaksesi fysioterapiakäynnit Kela-korvauksen piiriin, piti sinulla olla siihen lääkärin lähete. Täällä en tarvitse lähetettä fysioterapiaan, vaan voin aloittaa hoitokuurin käytännössä itse milloin tahansa ja silti se menee vakuutuksen korvattavaksi. Muistaakseni vakuutuksemme sallima vuosiraja fysioterapiakäynneissä oli 20 hoitokäyntiä/vuosi. 

Myöskään erikoislääkärille päästäkseni en tarvitse välttämättä yleislääkärin lähetettä. Ja silti käynti korvataan omavastuuosuutta (30 dollaria) lukuunottamatta. Useinhan käytäntö kuitenkin menee niin, että yleislääkäri katsoo erikoislääkärin tarpeen. Mutta pari kolme kertaa näiden vuosien aikana olen itse varannut ajan erikoislääkärille suoraan, ilman tätä ensin tehtävää lisämutkaa yleislääkärillä. Oma suppea kokemukseni muuten on, että täällä yleislääkärit eivät tee yhtä monipuolisia toimenpiteitä kuin vaikkapa terveyskeskuslääkärit Suomessa. Yhtenä esimerkkinä kortisonipiikin pistäminen. Suomessa olen saanut sen työterveydessä yleislääkäriltä, täällä siihen olisi tarvittu erikoislääkärin vastaanottoaika, edes päivystyksessä ei piikkiä kukaan suostunut laittamaan.

Tämä ilman lähetetettä erikoislääkärin tai fysioterapian käyttäminen on entisestään nopeuttanut tutkimusten ja hoidon saantia, mistä pääsenkin aasinsiltana seuraavaan:

Nopeus

Välillä olen ollut suorastaan ällikällä lyöty, kuinka nopeasti täällä olen päässyt erilaisiin tutkimuksiin ja saanut hoitoa! Ero on ollut radikaali varsinkin, kun samaan aikaan saan seurata sukulaisteni takkuista pääsyä hoitoihin ja tutkimuksiin Suomessa. Heillä hoitotakuuajat vain paukkuvat yli ja tätä tapahtui siis jo ennen koronaa. Olenkin mielessäni kiteyttänyt, että potilaalle hoito Suomessa on hidasta ja halpaa, USA:ssa nopeaa ja kallista, mutta molemmissa varmastikin yhtä hyvää. (Tästä mutkat suoriksi vertauksestani ei sitten kannata pahoittaa mieltänsä.) 

Yksi esimerkki nopeasta tutkimukseen pääsystä oli mm. seuraava: Sain lähetteen rintakehän tomografiakuvaukseen ja lääkärini neuvoi minulle reitin kyseisen kuvantamispalveluiden ajanvaraustiskille terveysaseman sisällä. Menin ohjeiden mukaan kerrosta alemmaksi ja esitin tiskillä asiani. Olisin saanut kuvausajan samalle iltapäivälle, mutta koska kuvat piti ottaa paastottuna ja tyhjin vatsoin ja olin ennättänyt tietenkin jo syömään, ei saman päivän aika sopinut. Seuraavana aamuna oli vapaana useita aikoja, joista sitten sain itse valita sopivimman. Olin aivan, että wow! Itsehän olin varautunut, että tällaiseen kuvaukseen joudun varmasti jonottamaan hyvinkin viikkoja. 

Ainoat pidemmät odotusajat kohdallani ovat olleet 1,5 - 2 viikkoa Sport Medicine -osaston ortopedille, dermatologille taisi jonotettavaa olla myös parisen viikkoa. Sen sijaan terveysaseman omiin fysioterapiapalveluihin oli yli kolmen kuukauden jono, jolloin lääkärinikin totesi, että mene toisaalle, niin saat apua nopeammin ulkopuoliselta. Tässäkin olisi sitten ollut vielä valittavissa verkostoon kuuluva fysioterapeutti (edullisempi), mutta valitsin tietoisesti verkoston ulkopuolisen, kuten on tullut jo mainittua. Miksi näin? Koska hän oli erikoistunut juuri minun vaivaani, saanut erinomaiset palautteet ja sain vastaanottoajan heti!

Ennen lupaamiani sudenkuoppia vielä yksi mielestäni erikoinen juttu:

Erilaiset järjestelmät ja lääkärien arviointi

Erilaisia järjestelmiä on tietenkin joutunut näissä yhteyksissä opettelemaan ison liudan ja niihin kaikkiin on totta kai omat tunnuksensa. On vakuutusyhtiön tarjoama terveysvakuutuskohtainen portaali, oman terveysaseman ajanvarausportaali ja sitten meillä on vielä ekstrana käytössä eräänlainen näiden yhdistelmä. Täällä kolmannessa järjestelmässä voit esimerkiksi etsiä eri tutkimuksien hinta-arvioita etukäteen ja tutustua erilaisiin terveyden infopaketteihin. Lisäksi voit etsiä itsellesi vaikkapa uutta fysioterapeuttia tai lääkäriä, sillä järjestelmä kertoo, mitkä toimijat kuuluvat verkostoosi, ketkä ottavat uusia asiakkaita tällä hetkellä vastaan ja mitkä ovat heidän erikoistumisalueensa (siis että ortopedi on vaikkapa erikoistunut juuri nilkan alueen vammoihin). Samoin tästä järjestelmästä löytyy lääkäreiden arvostelupaneeli! Potilaat ovat siis voineet antaa kokemuksiensa perusteella lääkäreille arvostelun 1 - 5 tähteä ja kirjoittaa sanallisen palautteen. Mielestäni tämä arviointijärjestelmä on ollut kaikessa avoimuudessaan aika erikoinen, mutta ehdottomasti erinomainen ja hyödyllinen juttu. Tällainen tietenkin mahdollistaa eräänlaisen lääkärishoppailun, voit valita kenen hoitoon ja tutkittavaksi "suostut" menemään.

Upea kukinto kaktuksessa. Kukan halkaisija on yli 10 cm!

No, mikään systeemihän ei kokonaisuudessaan ole puutteeton, joten lopultakin sitten niihin tähän mennessä oppimiini sudenkuoppiin:

Sudenkuoppia

1) Hintojen epämääräisyys etukäteen

Toisinaan tietyn toimenpiteen hintaa on hankala potilaana tietää etukäteen. Minulle on onneksi käynyt muutaman kerran niin, että esimerkiksi lääkäri on sanonut, että laittaisin sinut seuraavaksi magneettikuvaukseen, mutta sen hinta on x dollaria, haluatko että tutkimus kuitenkin tehdään vai tarkistatko korvausasian ensin vakuutusyhtiöltäsi. Eli tässä kohtaa minua on varoiteltu, että maksettavaa voi tulla, jos vakuutus ei sitä korvaa. Huomioitavaa on, että lääkärit eivät yleensä hallitse potilaidensa monenkirjavien vakuutusten sisältöä, vaan potilaan pitää tietää tai selvittää korvaavuus itse.

Silloinhan ei huolta tietenkään ole, jos tiedät vaikkapa entuudestaan, että ko. toimenpide menee vakuutuksesi piikkiin. Vakuutusehdot voivat kuitenkin aina muuttua, joten tarkkana saa olla. Kerran minulla on jäänyt hiukan isomman toimenpiteen hinta tietämättä. Siihen kuului monta osa-aluetta. Oli tuttu terveysasema, mutta uusina mm. nukutus, heräämön käyttö ja uusi lääkäri. Sain puhelinnumeron mistä selvittää hintaa. Koskaan minulle ei sitä kokonaishintaa lopulta kerrottu. Sain ainoastaan tiedon, että jokainen osa-alue tai toimija kuuluu vakuutukseni verkostoon. No, omavastuuksi jäi lopulta hiukan yli 300 dollaria, joten emme onneksi menneet siitä vararikkoon.

Jokainen terveysasema tai sairaala myös hinnoittelee eri tutkimukset ja hoidot omalla tavallaan. Kun viime postauksessa kerroin, että minun magneettikuvistani lähti 1 230 dollarin lasku vakuutusyhtiölle, kävi yhdelle kanssasisarelleni Piilaaksossa niin, ettei magneettikuvaus kuulunutkaan hänen vakuutuksessaan korvattavien piiriin ja hän sai 2 000 dollarin laskun kotiinsa toimenpiteen jälkeen. Hinnoissakin on siis eroja.

2) Yllätyksenä verkostoon kuulumaton osa-alue tai toimija

Tämä! Tämä on yksi kompastuskivi tai jopa ansa, jossa pitää olla tarkkana. Kerron tämän parin esimerkin kautta:

Samassa terveyskeskuksessa ja samanlaisella terveysvakuutuksella minun kanssani eräälle naiselle kävi yllätys. Nainen oli määrätty leikkaukseen. Hän oletti, että koska leikkaus tehdään hänen tutussa terveysasemassa, kuuluvat leikkauksen kaikki osa-alueet automaattisesti vakuutuksen verkoston piiriin. Näin ei kuitenkaan ollut. Jokaisesta osa-alueesta, mm. leikkaussalin käytöstä, laskutetaan erikseen ja leikkaava lääkäripä ei kuulunutkaan vakuutuksen verkostoon. Näin ollen nainen joutui maksamaan ison laskun tästä verkoston ulkopuolisesta toimijasta.

Samoin ystäväni kommentoi edeltävään postaukseeni oman tapauksensa. Lääkäri määräsi hänet verikokeisiin ja ystäväni meni oman terveysasemansa laboratorioon. Kuinka ollakaan, tämä laboratorio terveysaseman sisällä ei kuulunutkaan hänen vakuutuksensa piiriin ja verikokeet tulivat maksamaan hänelle 2 000 dollaria! Eli hänen tapauksessaan terveysasema ja lääkäri kuuluivat vakuutuksen verkostoon, mutta terveysaseman sisäinen laboratorio ei.

Onneksi näitä varoittavia esimerkkejä on tosiaan kuullut, kun ei kai näistä muuten osaisi Erkkikään ottaa selvää!

3) Vakuutusyhtiön tietoinen rahastaminen

No sitten vielä yksi sudenkuoppa on vakuutusyhtiöiden tietoinen rahastaminen. Tätä olen kuullut eritoten yksityisten hammaslääkärikeskusten harrastavan. Varsinkin, jos potilaalla on hyvä ja kattava vakuutus, niin potilaalle suorastaan keksitään erilaisia hoitotoimenpiteitä suoritettaviksi. Yritetään siis teetättää ja keplotella turhanpäiväisiä hoitoja vain saadakseen rahat pois vakuutusyhtiöltä. Voidaan esimerkiksi löytää muka röykkiö paikkausta vaativia hampaita tai muuta mukavaa. Näissä tapauksissa ihmiset usein kääntyvät toisen hammäslääkärin puoleen ja hakevat ns. second opinion eli toisen mielipiteen. Monethan sitten vaihtavat hammalääkäriasemaansa kokonaan, jos tällaista rahastamisen makua esiintyy.

Itse olen kerran pyytänyt toisen mielipiteen erään pitkäkestoisen lääkkeen käyttämisestä. Sain mielipiteen maksutta vakuutuksemme kautta. Lähetin tietoni ja tapauskohtaisen kysymykseni netissä, minkä jälkeen minulle soitettiin ja kysyttiin lisätietoja. Muistaakseni aikaa meni pari viikkoa, jonka jälkeen kotiin tupsahti todella kattava, kymmenien sivujen selvitys ja heidän ehdotuksensa etenemisessä. Koin palvelun kyllä tosi hyväksi, koska se todella toi vähän eri näkökulmaa tilanteeseeni. Lopulta etenin tämän toisen mielipiteen suosituksen mukaan.

Summa summarum

Kyllähän nämä siis melkoisen kimurantteja juttuja ovat ja aina näissä tuntuu oppivan uutta. Niin kävi kuulkaas minulle ihan tällä viikollakin. Olkoon tämä vielä pieni loppukevennys pitkään postaukseen:

Joillekin etnisille kansanryhmille on äärimmäisen tärkeää saada tyttölapsille korvakorut jo hyvin nuorena, eikä korujen poistaminen tulee kyseeseen edes erikoistilanteissa. Tämän opin edellisessä työpaikassani. Nyt yksi perheenäiti kyseli somessa, että missä voisi Covidin aikaan turvallisesti saada reiät lapsen korviin, kun perinteiset rei'ittämispaikat ovat vielä kiinni. Hän sai useita vastauksia, että paikalliset lastenlääkärit tekevät korvareikiä! Yksi äideistä oli kuulemma maksanut tästä 75 dollaria korvakoruineen. Että aika moninaiset palvelut on paikallisilla lääkäriasemilla, täytyy myöntää.

Huh huh, olipa tämä urakka kirjoittaa! Taputus sinunkin olallesi, jos jaksoit lukea tänne asti. Viime postauksen tiimoilta jälleen eräs lukijani oikein toivoi pidempiä postauksia ja nyt sellainen tuli. Onhan näitä asioita laittanut itselleen ylös jo monta vuotta, joten asiaa tuntui riittävän. Toivon mukaan koit tekstin kuitenkin mielenkiintoiseksi ja kerro ihmeessä, yllättikö jokin kohta erityisesti! Nyt sanon teille hei, se on yhtä kuin hello, hi ja halipatsuippa!

Sananen amerikkalaisista terveysvakuutuksista

Ollessani nyt syksyllä Suomessa käymässä näytettiin eräänä iltana televisiossa ranskalaisten tekemä dokumentti USA:n sairas terveydenhuolto. Ohjelman insertti oli seuraava: "Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmä on maailman kallein - silti se ei toimi. 28 miljoonaa kansalaista on ilman sairausvakuutusta, eikä heillä ole varaa hoitaa terveyttään. Järjestelmä ei perustu sairaiden hoitoon vaan puhtaasti terveysalan yritysten voitontavoitteluun. Se tappaa potilaansa, sanoo asiantuntija." 

Ohjelmassa seurattiin läheltä muutamia USA:ssa asuvia henkilöitä ja perheitä, jotka kamppailivat hoitoon pääsyn, lääkkeiden hankinnan ja näihin liittyvien kustannusten kanssa. Ja kyllähän ohjelma antoi todella lohduttoman kuvan heidän tilanteistaan. Ehkä se haluttiin dokumentissa yleistää myös koko USA:n tilanteeksi, vaikka kyseessä on yli 330-miljoonainen monenkirjava kansa. Tästä dokumentista muistui mieleeni, että minulla on ollut tämä postausluonnos "hautumassa" jo varmastikin viisi vuotta. Postaus, jossa avaan edes pintaraapaisun verran amerikkalaista sairasvakuutusjärjestelmää ja oman vakuutuksemme toimintaperiaatetta. Tästä aiheesta sain muuten kysymyksiä taas tälläkin Suomi-visiitilläni eli aihe tuntuu kiinnostavan.

Urgent care, terveysaseman päivystys on käytettävissä vaikkapa äkillisen korvatulehduksen yhteydessä.

Erilaisia terveysvakuutuksia on satoja 

Wikipedian mukaan amerikkalaisia sairas- tai täkäläisittäin puhuttaessa terveysvakuutuksien tarjoajia on tällä hetkellä 50 eri vakuutusfirmaa. Lisäksi jokainen näistä tarjoaa erilaisia vakuutuksien alalajeja, joten vakuutusten kirjo on todella laaja. Yli 65-vuotiaille tarkoitettuja Medicare-vakuutuksia tarjoaa 12 eri vakuutusyhtiötä. Kun siis kerron joitakin esimerkkejä meidän terveysvakuutuksestamme, on aika varmaa, että jos otat kenet tahansa kaduntallaajan, hänellä tuskin sattuu olemaan juuri samanlaista vakuutusta meidän kanssamme. Jokaisessa vakuutuksessa on omat korvaavuutensa (mitä hoitoja ja tutkimuksia korvataan), omat omavastuurajansa ja kuulemani mukaan ainakin nämä omavastuuosuudet voivat vaihdella myös osavaltioittain. En siis todellakaan väitä olevani ekspertti näissä kaikissa vakuutuksissa. Meidän oma vakuutusopaskirjanenkin on yli 100-sivuinen, joten hallitsemista riittää siinäkin. 

Itse otettava selvää

Suomessa julkisen terveydenhuollon puolella kaikille potilaille kuuluu lähtökohtaisesti samat hoidot ja tutkimukset ja ne korvataan samansuuruisilla Kela-korvauksilla. Näin mutkia suoristaen totta kai. Täällä kiitos lukuisten erilaisten vakuutusten, kuvio ei toimi niin. Täällä on jokaisen vakuutuksenottajan omalla vastuulla ottaa selvää, mitä oma vakuutus korvaa ja millaiset omavastuuosuudet kuuluu missäkin tilanteessa maksaa. Ja vakuutuksissa todellakin on isoja eroja. Sekä niiden hinnoissa, että korvaavuuksissa.

Omana huomionani tästä on erityisen tärkeää ollut oman vakuutuksen verkostoon kuuluvien (in network) ja kuulumattomien (out of network) toimijoiden erottelu. Ei siis ole ollenkaan se ja sama, mihin terveyskeskukseen astelet. Vakuutus korvaa yleensä aina paremmin in network -toimijoiden tekemät hoidot ja tutkimukset. Lisäksi näissä tapauksissa useimmiten hoidon antava taho esim. terveyskeskus hoitaa laskutuksen suoraan vakuutusyhtiön kanssa, jolloin minun potilaana tarvitsee maksaa vain omavastuuosuuteni käynnistä. Verkoston ulkopuolisten toimijoiden kohdalla korvattavuus on yleensä heikompi ja potilas voi lisäksi joutua hoitamaan korvausasian vakuutusyhtiön kanssa itse ts. maksaa ensin koko summan ja lähettää jälkikäteen korvausvaatimus vakuutusyhtiölle.

Vakuutuksen verkostoon joko kuuluvia tai kuulumattomia toimijoita ovat siis kaikki: terveyskeskukset, sairaalat, lääkärit, fysioterapiakeskukset ja mikä minut yllätti alkuvuosina, myös paikalliset apteekit luokitellaan tällaisiin verkostoon kuuluviin ja kuulumattomiin apteekkeihin. Ei siis ole myöskään yksi ja sama, mistä apteekista lääkkeesi hankit. Yleiskatsauksen amerikkalaisesta apteekista ja lääkkeiden hintakirjosta kirjoitin oman postauksensa jo neljä vuotta sitten. Ja jotta ei olisi liian yksinkertaista, tämä oman vakuutuksesi verkostoon kuuluva "sairaanhoitopiiri" ei siis mene mitenkään maantieteellisesti alueittain, vaan vierekkäin voivat olla terveysasemat, joista toinen kuuluu sairasvakuutuksesi verkostoon ja toinen ei. Voit siis asua terveyskeskuksen A naapurissa, mutta sitä sinun ei kannata kustannussyistä käyttää, vaan ajaa pidemmälle terveyskeskukseen B.

Hintoja

No mitä tämä lysti sitten maksaa? USA:ssa on hyvin tyypillistä, että työpaikat tarjoavat yhtenä työsuhde-etuna terveysvakuutuksen joko osittain tai kokonaan työntekijöilleen ja jotkut tarjoavat vakuutuksen myös heidän perheenjäsenilleen. Me olemme siinä onnellisessa asemassa, että ukkokullan työnantaja kattaa meidän molempien terveysvakuutuskuluista ison osan. Niinpä meidän maksamat osuudet kuukaudessa eivät ole missään nimessä suoria kertomaan paikallisten vakuutuksien hintaluokasta (lue: kalleudesta). Me maksamme itse terveysvakuutuksestamme muutaman satasen kuukaudessa, mutta esimerkiksi kolmihenkinen perhe, jolle työnantaja ei korvaa vakuutusta, voi joutua helposti maksamaan kuukaudessa 2 000 dollaria tai ylikin terveysvakuutuksistaan.

Kuukausittaisen perusmaksun lisäksi maksamme jokaisesta lääkärikäynnistä pienen omavastuuosuuden. Yleislääkärillä (omalääkärillä) käynnin omavastuu on meidän tapauksessa 20 dollaria/käynti, erikoislääkärin 30. Päivystyskäynnistä (urgent care) napsahtaa myöskin 30 dollarin omavastuumaksu ja sairaalan päivystyksen (henkeä uhkaavat tapaukset, emergency room) käytöstä 250 dollaria. 

Nämä kaikki maksut kerryttävät vuoden aikana kokonaissummaa ja kun tietty raja ylittyy, sen jälkeen kustannukset korvataan 100 %. Meidän vakuutuksessamme yksittäisen henkilön maksimimaksu vuodessa on 2 000 dollaria ja perheen 5 000 dollaria. Mutta jos käytät verkoston ulkopuolisia toimijoita, nuo rajat ovat 5 000 dollaria yksityishenkilölle ja 10 000 dollaria perheelle. Vuonna 2018 minulla tuli sen verran useita tutkimuksia ja lääkärikäyntejä, että ylitin tuon maksukaton jo muistaakseni kesäkuussa ja loppuvuodesta lääkärikäynnit olivatkin sitten ilmaisia. Tänä vuonna maksukertymäni näin syyskuun lopussa näyttää tälle:

Olen siis itse maksanut reilut 1 600 dollaria ja vakuutus on korvannut yli 13 500 dollaria. Tässä isohkoa itsemaksamaani summaa on kasvattanut verkoston ulkopuolinen fysioterapeutti, jota tietoisesti polveni kuntoutukseen päätin käyttää. Näiden fysioterapialaskujen tapauksessa minun oli ensin maksettava 800 dollaria omavastuuta, jonka ylittävästä osuudesta vakuutuksemme sitten kattoi 70 % (korvausprosentti on alempi, koska kyseessä verkoston ulkopuolinen toimija). Jos olisin valinnut verkostoon kuuluvan fysioterapeutin, olisin maksanut vain 20 dollaria/hoitokerta.

Tämän kuuden Kaliforniassa asutun vuoden aikana minulle on käynyt selväksi, että meidän sairasvakuutuksemme on kuitenkin todella hyvä. Toki vieläkin parempia tiedän olevan olemassa. Olen kuullut tuttujen ja puolittujen tarinoita huikeista terveydenhoitomaksuista, koska heidän vakuutus ei ole korvannut osaa kuluista tai jonkin tietyn toimenpiteen kuluja ollenkaan. Eikä se ole lainkaan poikkeavaa, että jotkut perheet ajautuvat jopa konkurssiin kalliiden hoitokulujen vuoksi. Toinen vaihtoehto on jättää vaiva tai sairaus hoidattamatta.

Onko terveydenhuolto USA:ssa raakaa bisnestä?

Kuten alussa mainitun ranskalaisdokumentin insertissäkin vihjaistiin, USA:n terveysala on yritysten tekemää bisnestä. Mutta onko se kuinka raakaa ja ylihinnoiteltua, siitä saa jokainen tehdä omat tutkintansa ja johtopäätelmänsä. Tässä alla joitakin hinnoitteluesimerkkejä omalle kohdalleni osuneista tutkimuksista eli nämä ovat terveyskeskuksen, sairaalan tai apteekin vakuutusyhtiölle lähettämiä laskuja. Näistä kaikista olen itse maksanut siis yhteensä nolla dollaria, poikkeuksena korvatipat, joista maksoin omavastuun 10 dollaria.

Polven magneettikuvat: 1 230 dollaria 

Polven röntgenkuvat: 200 dollaria

Allergiatesti: 1 200 - 1 300 dollaria

Rintakehän tietokonetomografiakuvaus (CT scan): 930 dollaria

D-vitamiinin verikoemittaus: 120 dollaria

Poskionteloiden kuvaus nenästä työnnettävällä kameralla: 900 dollaria

Korvatipat apteekista 300 dollaria. 

Lisäksi minulle kerrotun mukaan vuosittainen perustarkastus nenä-, korva- ja kurkkulääkärillä on maksanut vakuutusyhtiölle 850 dollaria. Samoin peruslaboratoriotutkimukset voivat olla yli 500 dollaria ja päivystyksessä käynti, jolla ei vielä tehdä edes kummoisia tutkimuksia, voi maksaa 6 000 dollaria. Munuaiskivien hoito tutkimuksineen maksaa kuulemma 35 000 dollaria ja vuorokausi sairaalassa tavallisella osastolla 20 000 dollaria. On siis todellakin väliä, mitä oma vakuutuksesi kattaa vai kattaako ollenkaan!

Lopuksi vielä yksi toimintatapa, joka on mielestäni vähän erikoinen. Tapaus sattui ystäväperheellemme:

Hintaneuvottelut

Ystäväperheestämme yksi perheenjäsen joutui täällä Yhdysvalloissa selkäleikkaukseen. Operoiva sairaala lähetti ensimmäisen kustannusarvion leikkauksesta vakuutusyhtiölle. Summa oli 500 000 dollaria. Kyllä, siis puoli miljoonaa! Tähän kuitenkin vakuutusyhtiö oli vastannut, etteivät he moiseen summaan suostu ja näin sairaala ja vakuutusyhtiö aloittivat keskinäiset neuvottelut lopullisesta summasta. Tälle perheelle ei sitten loppukädessä selvinnyt, mikä neuvoteltu hinta selkäleikkaukselle oli. Vakuutusyhtiön lähettämässä kustannusyhteenvedossa summa oli edelleen se puoli miljoonaa. Perheen isä kysyi tapauksesta vakuutusekspertiltä. Tämä oli sanonut, että mitä todennäköisimmin neuvotteluissa on kuitenkin päädytty edullisempaan summaan.

Tällainen hintojen neuvottelu kuulosti minusta aivan kummalliselle ja toki osoittaa vain sen, etten vielä näin kuudessakaan vuodessa tunne paikallisten terveysvakuutusten ja niihin liittyvien maksujen kaikkia koukeroita. Osansa toki selittää sekin, ettemme ole joutuneet näitä palveluita täällä onneksi kovin usein käyttämään. 

Seuraavassa postauksessa minun olisi tarkoitus kirjoittaa vähän enemmän omakohtaisia kokemuksia, miten itse koen paikallisen terveydenhuollon ja terveysvakuutuksemme. Siihen asti sanon teille hei, se on yhtä kuin hello, hi ja halipatsuippa!